Tus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresa
Cuando recibes atención de emergencia o tratamiento por parte de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, estás protegido de la facturación sorpresa o la facturación del saldo.
Qué es la “facturación del saldo” (a veces denominada “facturación sorpresa”)?
Cuando visitas a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que debas ciertos costos de bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Es posible que tengas otros costos o tengas que pagar la factura completa si consultas con un proveedor o visitas una instalación de atención médica que no está en la red de tu plan de salud.
“Fuera de la red” describe proveedores y centros que no han firmado un contrato con tu plan de salud. Es posible que los proveedores fuera de la red estén permitidos a facturarte la diferencia entre lo que tu plan acordó pagar y el importe total cobrado por un servicio. Esto se denomina “facturación del saldo”. Este importe probablemente sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y es posible que no se tenga en cuenta para tu límite anual de gastos de bolsillo.
La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puedes controlar quién está involucrado en tu atención, como cuando tienes una emergencia o cuando programas una visita en una instalación dentro de la red, pero recibes tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red.
Estás protegido de la facturación del saldo por:
Servicios de emergencia
Si tienes una afección médica de emergencia y recibes servicios de emergencia de un proveedor o instalación fuera de la red, lo máximo que el proveedor o instalación puede facturarte es el importe de participación en los costos dentro de la red de tu plan (como copagos y coseguro). No pueden facturarte el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye servicios que puedes recibir después de que se estabilice tu condición, a menos que otorgues tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones para que no se te facture el saldo por estos servicios posteriores a la estabilización.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red
Cuando recibes servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, es posible que ciertos proveedores ahí estén fuera de la red. En estos casos, el importe máximo que esos proveedores pueden facturarte es el importe de participación en los costos dentro de la red de tu plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalaria o intensiva. Estos proveedores no pueden facturarte el saldo y no pueden pedirte que renuncies a tus protecciones para que no se te facture el saldo. Si recibes otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarte el saldo, a menos que otorgues tu consentimiento por escrito y renuncies a tus protecciones.
Nunca estás obligado a renunciar a tus protecciones contra la facturación del saldo. Tampoco es necesario que recibas atención fuera de la red. Puedes elegir un proveedor o instalación de la red de tu plan.
Cuando la facturación del saldo no está permitida, también tienes las siguientes protecciones:
- Solo eres responsable de pagar tu parte del costo (como los copagos, coseguros y deducibles que pagarías si el proveedor o la instalación estuvieran dentro de la red). Tu plan de salud pagará directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
- Tu plan de salud generalmente debe:
- Cubrir servicios de emergencia sin requerir que obtengas aprobación para los servicios por adelantado (autorización previa).
- Cubre servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Basar lo que le debes al proveedor o instalación (costo compartido) en lo que le pagarías a un proveedor o instalación dentro de la red y mostrar esa cantidad en tu explicación de beneficios.
- Contar cualquier importe que pagues por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para tu deducible y límite de gastos de bolsillo.
Si crees que te han facturado incorrectamente, puedes comunicarte con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York.
https://www.dfs.ny.gov/consumers/health_insurance/surprise_medical_bills.
Visita los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para obtener más información sobre tus derechos en virtud de la ley federal.
https://www.cms.gov/nosurprises/consumers/medical-bill-disagreements-if-you-are-uninsured.
